평생교육사자격증 발급신청서						처리기간
						15일
①성 명		(한자)			②주민등록 번 호
③주 소		(전화번호 : )
④출신 학교	학교명				전 공
	기 간		(입학 . . . ～ 졸업 . . . )		학 위 등 록 번 호
⑤대학․양성기관	명 칭				이 수 증 번 호
	기 간		(입소 . . . ～ 수료 . . . )		총 이 수 시 간
⑥자격등급			평생교육사 급
⑦자격요건			평생교육사 급 제 호
⑧이수과목 및 경 력			뒤쪽과 같음
평생교육법 제17조 제4항, 동법시행령 제5조 제2항 및 동법시행규칙 제5조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 평생교육사자격증의 발급을 신청합니다. 200 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 귀하
									수수료
※ 구비서류									없 음
1. 최종학력증명서 1부 2. 성적증명서 1부 3. 호적초본 1부 4. 경력증명서 1부 5. 별지 제2호 서식의 평생교육현장실습평가서 1부(현장실습이 면제되는 자는 제외한다.) 6. 기타 평생교육사 자격 증명에 필요한 서류 1부

210㎜×297㎜(보존용지(1종)70g/㎡)